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亲历者说:医保信息统一编码是怎样炼成的?

发布时间:2019-09-20 

目前,医保疾病诊断与手术、药品、医疗服务项目、医用耗材等4项核心编码标准已完成,其他11项标准编码规则也已基本确定。预计到2020年,将逐步实现15项信息业务编码标准的落地使用,实现全国医保系统和各业务环节的“一码通”。

这对于推进医保高质量发展、提升医保治理能力具有重要意义。

标准化是国家战略,医保信息业务编码亦是医保标准化体系的重要内容,是推进医保信息化建设的基础支撑。

国家医保局自成立之初,就委托中国社会保障学会开展国家医保信息业务编码标准研究。近一年来,通过坚持“统一分类、统一编码、统一维护、统一管理”,坚持实用优先、凝聚专家共识等原则,建立了编码标准数据库,搭建了动态维护平台,推动形成全国医保信息业务“通用语言”。

背景:为什么要做“统一编码”这件事?

业务标准代码是信息交流的语言、数据对接的基础。为此,一些地方先行先试,在医保标准化方面探索了一些经验。比如江苏省于2005年统一建立《药品目录库》,共包含25项标准规范、63450个品规信息;湖南省在“大医保系统”建设中,统一了药品、诊疗项目、服务设施、疾病、医用材料等目录,并对概念指标、结算方式等统一释义。

然而多年来,全国一直未形成统一的信息业务编码标准,并且随着我国医疗保障统筹水平的逐步提升,各地医保信息标准的不统一、数据不互认带来的问题越来越明显。标准不一致,没有“通用语言”,制约了城乡医保并轨、异地就医直接结算等医保工作的进一步开展,也制约了医保部门的精准决策和政策衔接。

拿医疗服务项目来说,通常理解的挂号费无非是急诊号、普通号、专家号等几种,但统计发现,全国仅挂号项目就有30多种,(比如专家号有省级专家、国家级专家、知名专家、五年专家、十年专家等10多种)。如此一来,各统筹区医保数据实行封闭管理,每个统筹区都像一个“信息孤岛”,你进不来,我也出不去,大家自娱自乐。

在这种情况下,国家开始统筹部署全国医保信息业务编码标准研究,形象一点来说,就是把地方医保信息“方言”改成了全国统一的“普通话”。

机遇与挑战:标准化工作是如何“乘风破浪”的?

国家医保局成立后,我国医疗保障的制度环境和职能要求发生了积极变化,为统一全国信息业务编码工作带来了新机遇。新局成立之初,就专门组建了网络安全和信息化领导小组,将信息化和标准化建设作为“一把手”工程强势推进,致力建设一套统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。2018年7月,医保信息业务编码标准化工作正式启动,首先就是制定疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、耗材、医保结算清单等15项信息业务编码标准。

局领导高度重视,亲自督办

胡静林局长对这项工作高度重视,亲自主持召开专家座谈会研究讨论工作思路,要求将医保业务标准制定工作作为首要任务,迅速行动、狠抓落实,为建设全国统一的医保信息系统打下良好基础。

随后,施子海副局长亲自带着研究团队赴江苏、福建、湖南等10多个地区的医保、医院、基层服务窗口调研,了解各地现行的做法和想法,明确从医保实际工作出发,吸取国际国内现有标准的特点,从而保证标准的制定既高标准又接地气。

迅速组建研究团队,全力以赴

中国社会保障学会受国家医保局委托作为课题研究的牵头单位,以郑功成会长为总牵头人,承担起这项责任重大、使命光荣的任务。学会组织了国内知名专家领衔组建研究团队,邀请了卫健、药监等行业专家,以及全国各地医保部门的业务骨干作为支撑团队,提供医保业务咨询,确保研究制定的编码标准既有理论高度,又有实践基础。

构建思路:坚持“四统一”原则

医保数据共建共享的本质属性是统一,医保信息业务编码标准则是统一的灵魂、贯通的基础。只有数据编码标准统一,实现数据互认,才能形成全国层面、区域层面的大数据,才能进行大容量的数据分析,为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品、耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策参考和数据支撑。以此为出发点,重点坚持以下4个方面原则:

坚持公允性和权威性相统一。参照国际、国家、行业等已有标准,结合医保职能定位,制定合理、规范的分类标准,使编码标准具有权威性。本着既不修修补补,也不天翻地覆,采取最大公约数和最小改造的方法使编码标准具有公允性,促进编码标准在全国推行。比如,医疗服务项目编码规则的确定,是以全国目前普遍执行的《全国医疗服务价格项目规范(2001版)》为基础,集中梳理各地制定的医疗服务项目而形成的。

坚持科学性和适用性相统一。编码的科学性是编码体系赖以生存的基础。坚持以需求为导向,建立统一的编码标准和赋码体系,积极适应公共服务平台建设需要,满足大数据分析应用,实现部门之间信息共享。

坚持稳定性与唯一性相统一。制定覆盖全部医保业务的编码数据库,每个信息业务有且仅有一个编码与其对应,编码根据社会发展和需求变化适当补充,兼顾可扩展性与可维护性。将稳定和共性要素前置,保证编码结构稳定,将多变要素后置,建立数据库,做到码库结合。

坚持先进性和前瞻性相统一。建立国家、省、市三级联通的动态维护平台,实现对所有编码标准动态维护,确保国家医保编码基准数据库的安全、完整、准确,优化资源配置,降低维护成本,提高管理效率和管理水平。

实施路径:三步走,扎实推进标准化工作

首先,广泛开展调研,摸清标准底数。研究团队对32个省份近400个统筹区的摸底调查,与现行相关标准制定者访谈和咨询活动30多次,采集了近1300万条数据。通过这些调研,能够快速了解医保信息系统的现状,从而能够找准切入点,理清研究思路。经分析发现,部分编码已有国家标准或行业标准,只是在实际使用中出现变异,需要重新回归成为国家或行业标准。除此之外,各地先行先试、纠错完善,为统一全国医保信息业务编码工作提供良好的工作基础和社会氛围。

如疾病诊断和手术操作编码,课题组与目前国内使用的5个版本制定者全部进行了面对面访谈,并对现行使用地区进行了实地调研,既弄清了现状和问题,又就统一编码的方法征求了意见,从而形成了合力。

其次,形成上下联动,坚持实用优先。在编码研究制定的全过程,请明白人参与、让制定者把关、邀权威者论证,使标准制定不仅有依据、有出处、有用处。在医疗服务项目编码数据库建设中,多次请业内专家进行集中“会诊”,按照“有依据、有必要、可承受”的原则,进行编码数据的审核映射,解决疑难杂症,最终达到“能关联、能识别、能应用”的要求,保证了编码全兼容。

再次,构建高水平智库,凝聚专家共识。在编码制定过程中,组织召开专家咨询会、论证会达140多次,邀请专家1500多人次,重点对课题把脉定向,使研究成果更能贴近医保业务实际,最终实现多部门、多行业的共商、共建、共享。

比如医用耗材课题组在研究中发现,现行耗材注册批件中规格型号种类繁多、数量庞大,甚至同一个批件下有几万个品规,难以有效管理。为解决这一难题,课题组对收集的近500万条耗材数据进行科学分析,按其特征规律,拟定了耗材材质、规格(特征、参数)分类标准,并召开了10余次专家咨询会,邀请了100多位临床权威专家进行逐条咨询。最终,形成了17个一级分类(学科、品类),176个二级分类(用途、品目),1073 个三级分类(部位、功能、品种),共9011个分类标准,实现了医用耗材的“一品一码”。

未来与展望:4项编码上线只是个开始

目前,上线的4项编码标准各具特色:医保疾病诊断、手术操作分类与代码的特点是多版本兼容,实现一个平台、两级维护。医疗服务项目分类与代码的特点是国家与地方代码全兼容,结算不影响,实现同一平台、三级维护,明确责任、协同管理。医保药品分类与代码的特点是“一药一码”,实现国家平台统一维护,做到网上申报、网上反馈、网上公示、网上查询。医保医疗耗材编码的特点是“一品一码,码库结合,满足应用”,按照目录化、规范化、电子化要求网上维护。

当然,这4项业务编码只是医保信息标准化工作的开始。目前,研究团队不仅在全力以赴地推进剩余11项业务编码的上线工作,同时还要同步完成建立编码标准数据库、搭建动态维护平台两项工作。具体如下:

建立编码标准数据库,做到码库结合。信息业务编码标准,如果没有数据库支撑,就会成为“无源之水”。本着“让专业的人干专业的事”,中国社会保障学会邀请了有编码建库经验的专业团队,以医保职能需求出发,遵循各项业务标准的编码规则和方法,编制相应的基本数据集,将收集的浩瀚数据分类入库。

搭建动态维护平台,做好实时更新。为保证信息业务标准的及时性、精准性、有效性,使数据持续焕发生命力,最大化兼顾各级医保部门和医疗机构、药店、企业等各方的不同需求,搭建了动态维护平台。6月27日,在国家医疗保障局官网开通“医保业务编码标准动态维护”窗口,上线了四项编码标准,开放了信息采集渠道,以实现了编码标准数据库的动态维护。

下一步,中国社会保障学会将配合国家医保局做好信息业务编码的应用测试工作,通过试点城市的深度参与和先行使用,验证相关信息业务编码和数据库在日常医保管理工作中的兼容性和适用性,以便进一步完善编码数据库,优化动态维护流程,为全国普及推广积累经验,推动形成全国医保信息业务“通用语言”。

信息来源:中国医疗保险官方微信公众号

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